Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em oncologia

A publicação Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em Oncologia, que tem o objetivo de apoiar a assistência em câncer, já está disponível no site da Comissão Nacional de Incorporações de Tecnologias do SUS (Conitec). 

O que são protocolos clínicos?
Condutas e procedimentos desenvolvidos com suporte em evidências atualizadas e consistentes, que objetivam promover uma melhor prática da medicina. Esses protocolos auxiliam o médico em decisões sobre a melhor e mais apropriada conduta em situações clínicas específicas, permitindo resolução mais rápida e eficiente das enfermidades, gerando melhor qualidade de vida aos pacientes.

Protocolos Clínicos completa um ciclo de dois triênios, desde 2009, no âmbito dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS). Também é resultado das parcerias do INCA, do Ministério da Saúde, de núcleos universitários e sociedade civil.

Em oncologia, recomenda-se a adoção de diretrizes terapêuticas, que apontam o que é válido técnicocientificamente para orientar condutas e protocolos institucionais. Em função da grande variedade de situações tumorais e clínicas em que se podem encontrar os pacientes com um determinado tipo de câncer e a disponibilidade de múltiplas escolhas terapêuticas para uma mesma situação tumoral, na maioria dos casos, torna-se impróprio, se não indevido, estabelecer protocolos em oncologia, reiterando a importância das diretrizes terapêuticas.

A assistência oncológica no SUS, por esses motivos, inclui um conjunto de ações que extrapola a assistência farmacêutica – seu financiamento inclui-se no bloco da Assistência à Saúde de Média e Alta Complexidade (MAC), com ressarcimento mediante produção de procedimentos específicos (cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e iodoterápicos).

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Fonte: INCA

Mitos e verdades: Quimioterapia

O que é quimioterapia?
A quimioterapia é um tratamento para o câncer que utiliza medicamentos. Chamamos esse tratamento de sistêmico, porque ele vai agir em praticamente todo o organismo. As drogas (remédios) quimioterápicas são aplicadas principalmente por via endovenosa (nas veias, junto com um soro), mas também existem medicamentos administrados por via oral, intramuscular, subcutânea e intra-tecal (dentro do sistema nervoso central).
A intenção da quimioterapia é matar as células malignas que compõem o tumor ou que possam ter se desprendido dele e ido para outros tecidos (o que chamamos de metástase).

Toda quimioterapia causa queda de cabelos?
Depende. Atualmente, a quimioterapia possui mais de 50 medicamentos e diversas combinações entre eles, possibilitando inúmeras alternativas de tratamento, que também podem resultar em diferentes reações, mais ou menos potencializadas. A queda de cabelo é uma dessas reações e pode ou não acontecer, tudo depende do tipo de medicação que será utilizada em cada caso.
O organismo do paciente também é um fator que interfere na variação dos efeitos colaterais. Por isso, sintomas como a queda de cabelos, náuseas, vômitos, entre outros, podem ser mais comuns em alguns pacientes do que em outros.
Além disso, há também o monitoramento médico: em casos de remédios com efeitos colaterais conhecidos como náusea e vômitos, o oncologista pode utilizar paralelamente outros medicamentos que inibem essas reações - mas para prevenir a queda de cabelo nenhum medicamento se mostrou 100% eficaz.

A quimioterapia pode desregular os ciclos menstruais? 
Verdade. Durante a quimioterapia pode haver desregulação do ciclo menstrual, em alguns casos a mulher pode entrar em menopausa precoce pela quimioterapia. Mas mesmo que a menstruação esteja irregular durante o tratamento precauções devem ser feitas pra evitar a gravidez. Além disso, deve-se esperar um tempo após o término da quimioterapia para a menstruação voltar ao normal.

Posso pintar os cabelos durante o tratamento?
Depende. Se o cabelo não caiu ou já cresceu após ter caído, não há problema em pintá-lo. Recomenda-se, porém, usar tinturas sem amônia.
É importante também dedicar um cuidado especial à pele, evitando, durante o tratamento, qualquer exposição desnecessária ao sol, já que as células cutâneas podem ser atingidas pelos remédios quimioterápicos. Bronzeamentos artificiais são contra-indicados.As unhas podem sem pintadas, evitando a remoção das cutículas.

Geralmente, o paciente ganha peso durante o tratamento?
Depende. Varia de acordo com o medicamento prescrito pelo médico. Nem todos têm como efeito colateral o ganho de peso. Porém, uma vez previsto, cabe ao oncologista monitorar essa alteração e determinar um limite máximo, para evitar qualquer risco de complicação ao organismo.
Quando essa reação for inesperada, deve-se investigar as causas, que geralmente não estão relacionadas à quimioterapia, mas a outros fatores, como distúrbios hormonais, ausência de atividade física, outras doenças, e, principalmente, hábitos alimentares inadequados. 

Alterações hormonais podem ocorrer?
Depende. Novamente, a reação pode acontecer ou não, dependendo do tipo de medicamento utilizado e também o modo como o organismo do paciente reage à terapia. Mudanças no ciclo hormonal da mulher, por exemplo, podem ocorrer quando a quimioterapia afeta os ovários, assim como a perda de hormônios e a menopausa precoce.

Medicamentos quimioterápicos exigem acompanhamento médico frequente?
Verdade. Quando o médico prescreve a utilização de determinado remédio no tratamento quimioterápico, ele tem embasamento técnico e científico para isso. Como a maioria dos quimioterápicos apresentam efeitos colaterais, o paciente deve realizar regularmente consultas e exames de sangue, o permite ao médico monitorar todas as etapas do tratamento e contornar grande parte das reações indesejadas.
Além dos casos em que a quimioterapia é a principal modalidade no plano terapêutico do paciente, esse acompanhamento médico deve ocorrer também quando sua função for complementar (terapia adjuvante ou neoadjuvante), com o objetivo de controlar ou diminuir a magnitude dos efeitos. 

Terapias alternativas podem substituir a quimioterapia?
Mito. Apesar de algumas drogas utilizadas na quimioterapia serem derivadas de elementos da natureza, como raízes, cascas, flores e frutas, é preciso descobrir exatamente qual é a substância capaz de destruir o tumor. Logo, não basta preparar um chá de uma determinada planta. São necessárias altas concentrações dessa substância, que devem ser analisadas e testadas antes de serem comercializadas e aplicadas, com o objetivo de se descobrir não só qual a dose e frequência corretas, como também os possíveis efeitos colaterais tanto a curto como a longo prazo. Por isso, essas terapias alternativas, sem pesquisas sobre sua ação, podem não inibir a progressão do câncer e piorar o quadro clínico, diminuindo as chances de sucesso no tratamento.

O que devo fazer nos dias de tratamento?Você deverá fazer alimentações leves, com mínima gordura, sem frituras ou temperos fortes. Os líquidos deverão ser ingeridos com frequencia, inclusive nos dias subsequentes. A ansiedade, se for incomoda, poderá ser reduzida com medicações ansiolíticas (tranquilizantes), no dia do tratamento e nos subsequentes. Converse com o seu oncologista clínico. A sua equipe médica deverá estar sempre informada dos sintomas causados pelo tratamento, pois somente através dessa comunicação os médicos poderão lhe prestar os auxílios necessários.

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Relação entre câncer de fígado e estômago com Hepatites B, C e H.Pylori

Estimativa realizada pelo A.C.Camargo Cancer Center aponta que 70% dos tumores de estômago são associados à presença da bactéria H.Pylori. O mesmo percentual é atribuído às Hepatites B e C em relação ao hepatocarcinoma, tipo mais comum de câncer no fígado. Além destas infecções virais, os demais fatores de risco determinantes para a incidência destes tumores e também de pâncreas e esôfago são o etilismo, tabagismo, doença do refluxo, obesidade, pancreatite crônica, diabetes e consumo em excesso de sal e carnes defumadas. 

Câncer de estômago

Segundo Felipe Coimbra, em alguns casos os pacientes podem se queixar de dificuldade de deglutição e refluxo ácido. Além disso, em estágios mais avançados podem ocorrer perda de peso importante, vômitos e aumento do volume do abdômen pela presença de líquido em seu interior (ascite). O principal fator de risco para este câncer é a infecção pelo H. pylori, bactéria presente em água e alimentos contaminados e que acomete metade da população mundial e que em cerca de 5% dos casos leva a um processo inflamatório crônico do estômago que pode evoluir para neoplasia gástrica.
O alto consumo de sal, de alimentos com conservantes e defumados e a pouca ingestão de frutas e verduras também são fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do tumor de estômago. Outros fatores que podem ser destacados incluem o tabagismo, história familiar de câncer gástrico e cirurgia prévia do estômago. Também pertencem ao grupo de risco famílias oriundas de países com alta incidência de câncer de estômago como Japão, China e Coréia do Sul.

Câncer de fígado

O diagnóstico deste tumor é feito pela associação de exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear Magnética) e laboratoriais (dosagem de Alfafeto-proteína - uma substância produzida pela maior parte destes tumores). Eventualmente, uma biópsia de lesões suspeitas pode ser necessária. O PET-CT tem se demonstrado útil no estadiamento e decisão terapêutica em casos selecionados. 

Geralmente a doença é pouco sintomática nas fases iniciais e quando os principais sintomas aparecem, já indicam doença em fase não inicial, incluindo a perda de peso, o aumento do volume abdominal (acúmulo de líquido dentro do abdômen - ascite) e a icterícia (coloração amarelada dos olhos e da pele pelo acúmulo de bilirrubina no organismo). Quadros de Hepatite B ou C precisam ser tratados por um especialista, pois podem gerar cirrose ou levar ao desenvolvimento de hepatocarcinoma, o tipo mais comum de câncer de fígado.

Estima-se que anualmente sejam diagnosticados mais de 20 mil novos casos de câncer de estômago no Brasil. Trata-se da segunda maior causa de morte por câncer no mundo de acordo com o Globocan 2012, muito disso devido ao diagnóstico tardio. No Brasil, o INCA estima que mais de 8 mil mortes são em decorrência desta doença. A negligência dos fatores de risco e dos sintomas iniciais leva ao alto índice de diagnóstico tardio hoje no país. Menos de 20% dos tumores de estômago são diagnosticados precocemente. "Os sintomas iniciais são bastante inespecíficos, podendo ser confundidos com outras doenças como gastrite, por exemplo. Com isso, os pacientes demoram a buscar um especialista e realizar o exame de endoscopia digestiva", destaca o diretor de Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo, Felipe José Fernàndez Coimbra.

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Impactos do diagnóstico e do tratamento do câncer de próstata na masculinidade

O diagnóstico precoce do câncer da próstata eleva as chances de sucesso no tratamento da doença que, a cada ano, registra 68 mil novos casos no Brasil. Porém, segundo o Registro Hospitalar de Câncer, da Fundação Oncocentro de São Paulo, quase um terço dos pacientes com câncer de próstata já tinham o tumor localmente avançado ou metastático ao serem diagnosticados.

A demora e a relutância em realizar o exame de toque retal pode explicar esse cenário. Muitos homens temem que o exame comprometa a masculinidade ou a sexualidade. "Trata-se de uma questão que envolve desconhecimento. Este preconceito transforma o exame em uma verdadeira afronta para alguns. Isso traz estresse psicológico e medo de realizá-lo", explica Dr. Gustavo Guimarães, Chefe do Núcleo de Urologia do A.C.Camargo Cancer Center.

No entanto, esse panorama gradualmente vem se transformando, graças principalmente à atuação das mulheres. Muitas esposas e mães começam a incentivar os companheiros e filhos a realizar o exame, chegando até mesmo a acompanhá-los nas consultas médicas. Em grande parte, isso se deve à difusão da importância do diagnóstico precoce e de que o exame é um procedimento médico convencional. "O toque retal é extremamente rápido", esclarece Dr. Gustavo.

O risco de desenvolvimento do câncer de próstata aumenta com a idade e, por isso, recomenda-se aos homens realizar o exame a partir dos 50 anos, ou a partir dos 45 anos caso haja histórico familiar da doença, o que possibilita diagnosticar tumores precocemente, evitando sua evolução e, consequentemente, maior agressividade.

Sexualidade após a prostatectomia

A barreira da ultramasculinidade pode aparecer também no tratamento da doença. A cirurgia para retirar um tumor de próstata localizado é a prostatectomia, que provoca o medo de sequelas às atividades sexuais do paciente e ao controle da continência urinária.

Porém, de acordo com Dr. Renato Almeida, membro titular do Núcleo de Urologia do A.C.Camargo Cancer Center, com as técnicas modernas de tratamento estes risco são cada vez menores.

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Manejo da dor oncológica

Dor oncológica foi tema de apresentação na última reunião, boa leitura!

A dor oncológica acomete 60 a 80 % dos pacientes com câncer, sendo 25 a 30% na ocasião do diagnóstico e 70 a 90% com doença avançada. Estes dados levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a declarar, em 1986, a dor associada ao câncer uma Emergência Medica Mundial. Além disso, publicou protocolo que serve até os dias atuais como guia para controle da dor oncológica.

O controle efetivo da dor oncológica em cuidados paliativos exige uma equipe multidisciplinar, onde a utilização de medicação oral de acordo com a Escada Analgésica proposta pela OMS pode proporcionar alivio da dor em 90% dos pacientes, reservando a utilização de tratamentos intervencionistas para situações especiais.

Escada analgésica da OMS

Degrau 1: Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada. Inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potencia associada a efeitos colaterais limitam sua eficácia.

Degrau 2: Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de AINE deve ser adicionado ao tratamento, opióides fracos como tramadol e codeína. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2 para pacientes com dor moderada e sem tratamento prévio.

Degrau 3: Deve ser reservado para os pacientes que não obtiveram controle da dor com opióides fracos e AINE. Nesse degrau substituímos os opióides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. E importante lembrar que não existe limite de dosagem para os opióides fortes, e a dose considerada máxima e aquela que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais.

O sucesso da terapia da dor no paciente com câncer baseia-se principalmente no diagnóstico do mecanismo da dor (inflamatório, neuropático, isquêmico, compressivo) e consequentemente do diagnóstico da síndrome dolorosa preponderante.

Para um eficiente controle da dor oncológica é necessário que uma equipe multidisciplinar de saúde com oncologistas, clínicos da dor, cirurgiões, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros tenham familiaridade com uma gama de opções terapêuticas tais como terapias antineoplásicas, medicamentos, técnicas anestésicas, procedimentos cirúrgicos, procedimentos intervencionistas, técnicas psicológicas e técnicas de reabilitação.

Cerca de 10% dos pacientes podem se beneficiar com tratamentos intervencionistas que incluem: analgesia espinhal, vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirúrgicos como parte de um tratamento multimodal para controle da dor. Quando o paciente não tem sua dor controlada com medicação oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de pequenas doses de anestésico pode promover alivio da dor com relativamente poucos efeitos colaterais.

Dentre os métodos intervencionistas, destacamos a cordotomia (a céu aberto ou percutânea), a solitariotomia combinada e o implante de bombas de infusão.

Todos os médicos devem estar familiarizados com o uso de analgésicos. A prescrição de opióides não deve ser feita porque o paciente esta com doença fatal, mas de acordo com a intensidade da dor. O medico nem sempre pode curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de seus pacientes até o fim.